Naam*
E-mailadres
Telefoonnummer
Bedrag () *Eigen bedrag invoeren5,0010,0025,0050,00100,00250,00500,00
Hierbij ga ik akkoord met het privacybeleid
<label for="form_8584_field_0">Naam <span class="mollie-forms-required">*</span></label>
<label for="form_8584_field_1">Geboortedatum <span class="mollie-forms-required">*</span></label>
<label for="form_8584_field_2">Adres <span class="mollie-forms-required">*</span></label>
<label for="form_8584_field_3">Postcode <span class="mollie-forms-required">*</span></label>
<label for="form_8584_field_4">E-mail <span class="mollie-forms-required">*</span></label>
<label for="form_8584_field_5">Telefoonnummer <span class="mollie-forms-required">*</span></label>
<label for="form_8584_field_6"></label> Lid worden (€ 12,50 per jaar; Stopt na 10 keer)
Bedrag * €
<label for="form_8584_field_7">Betaalmethode <span class="mollie-forms-required">*</span></label> Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren.
<label for="form_8584_field_8"></label>
<label for="form_8584_field_9">Kortingscode</label>
Versturen